Üroloji

Öncelikle prostatı bir hastalık olarak tanımlamak yanlıştır. Prostat tüm erkeklerde anne karnından itibaren var olan göz,kulak, karaciğer gibi bir organımızdır.

Erkekte meninin sıvı kısmını yapımından sorumludur.Prostatın bulunduğu konum ve yapısı itibarı ile ister iltihap, ister kanser isterse de yaşla beklenen normal büyüme olsun şikayetler hep benzer şekilde gelişir. Prostat hastalıkları ile ilgili olarak genellikle karşımıza çıkan şikayetler arasında, sık idrara çıkma, idrarın çatal olması, idrar yaparken yanma, idrar yaptıktan sonra mesaneyi tam boşaltamama hissi, gece idrara kalkma ve idrar yapamama sayılabilir.

Prostatın bu sayılan şikayetleri olan hastalarda hangi tip hastalığın olduğu nasıl anlaşılır?

Biraz önce bahsettiğimiz gibi prostatta üç türlü sorun olabilir: büyüme, iltihap, kanser . Bunların ayırt edilmesinde Amerikan ve Avrupa Üroloji Derneklerinin ( AUA_ American Urological Association) ( EAU- European Association of Urology) de kabul ettiği yapılması mutlaka gerekli ve yapılması faydalı olan bazı tetkik ve muayeneler vardır. Hastaların tümüne, yaşları ne olursa olsun makattan prostat muayenesi ilk basamak olarak yapılması gereken muayene yöntemidir. Burada üroloji eğitimi sırasında alınan deneyim ile prostattaki büyümenin özellikleri doktor tarafından değerlendirilerek gereksiz testlerden kaçınılabilir. Bundan sonra tam idrar tahlili ve PSA ( prostat spesifik antijen ) adı verilen kan tahlili ile, hastanın üre ve kreatinin değerlerinin ölçülmesi gerekir. PSA kan tahlili kanser için tek belirleyici olmasa da bizlere kanser taramasında yardımcı olan önemli bir ön testtir. Eğer hastanın yaşı 70 in üzerinde ise ve muayenesi normal ise bu test de istenmeyebilir.

Ürologlar muayene sırasında ultrasonografi kullanırız ve bununla genel olarak prostatın büyüklüğü, mesanenin kalınlığı, böbreklerde bir tıkanıklık olup olmadığı ve bunlardan daha önemlisi işeme sonrasında mesanede belirli oranda idrar kalıp kalmadığının kontrol edilmesi gerekir. Yine, hastalar için son derece zahmetsiz olarak, işeme hızının üroflowmetri adı verilen bir bilgisayarlı ölçüm sistemi ile ölçülmesi, prostata bağlı tıkanıklığın derecesi konusunda bizlere bilgi verir.

Ancak hastalığın tipi konusunda bilgi vermez. Eğer prostata bağlı tıkanıklık şikayetleri veya kontrol amacı ile gelen bir erkekte, muayenede bir özellik yok ve PSA değerleri de kişinin yaşı için normal değerler arasında ise bu hastalarda normal prostat büyümesi kabul edilebilir. Ne yazık ki burada en büyük sorun 50 yaş altında işeme sorunları olan ve muayenesi ile PSA ölçümleri normal olan hastalarda ortaya çıkmaktadır. Bu hastaların şikayetlerinin daha detaylı olarak incelenmesi gerekebilir. Bu şekilde altta yatabilen önemli konuların atlanması engellenir.

Muayenesinde, PSA ölçümlerinde ve / veya her ikisinde birden bir bozukluk olan hastalarda hangi tip büyümenin olduğunun ayırt edilmesinde tüm dünyada kabul edilen altın standart, prostattan özel aletlerle ultrasonografi eşliğinde biyopsi alınarak patolojik olarak incelenmesidir. Bu işlemin deneyimli bir merkez tarafından yapılması hastalara uygulanacak tedavinin düzenlenmesinde büyük rol oynar.

Normal Prostat büyümesi (BPH) sı olan hastaların tedavisine nasıl karar veriyorsunuz?

Normal prostat büyümesi tüm erkeklerde 50 yaş sonrasında vücutta meydana gelen hormonal değişiklikler sonucunda oluşur. İnsan yaşam kalitesini ciddi olarak etkileyebilecek bir sorundur. Büyüme sonucu yaşanan sorunlar kişiye özgü olarak ortaya çıktığından prostat büyümesinin tedavisi ne sadece doktorun ne de hastanın karar verebilecekleri bir durumdur. Burada hastaların şikayetlerinin iyi değerlendirilmesi son derece önemlidir. Bu konuda tüm dünyada yapılan çalışmaların bir örneği olarak ülkemizde de hasta şikayetlerinin daha bilimsel olarak anlaşılabilir hale gelmesini ve yaşam kalitesinin ne kadar etkilendiğinin değerlendirilmesi için standart soru formları kullanılır. Bunlardan en sık kullanılanı Uluslar arası Prostat Semptom Skoru (IPSS) dir. Bu test hasta tarafından doldurulur ve hastalığa bağlı şikayetlerin derecesini, şeklini doktora sayısal olarak verir. Elde edilen değerler az, orta veya şiddetli olarak değerlendirilir. Hastanın yaşı, birlikte olan diğer hastalıkları, kalp, tansiyon,şeker hastalığı gibi, hastanın yaşam şekli ve beklentileri değerlendirilerek tedavi seçenekleri hastalara iyi ve kötü yanları ile anlatılır ve doktor-hasta etkileşimi ile birlikte karar verilir.

Prostat büyümesi olan hastalara ne gibi tedaviler önerebiliyorsunuz ?

Tıpta en önemli noktalardan birisi “primum non nocere” yani “önce zarar verme”dir. Hiçbir tedavi masum değildir ve herkes için tek bir doğru tedavi seçeneği yoktur. Bazı insanlar için bir tedavi seçeneği daha uygunken bazıları için bu doğru olmayabilir. İlk basamakta hiçbir zaman kolay kolay ameliyat kararı vermemek gerektiği kanısındayım. Günümüzde prostata bağlı tıkanıklıkların tedavisinde son derece etkili ilaç tedavileri vardır. İnsanlara ameliyat seçeneğinin yanı sıra bu tedavilerin de olduğunun ve etkilerinin denenmesi kanaatindeyim. Tabii ki, ilaç tedavi seçenekleri yeterli olmadığında prostat ameliyatları gündeme gelmekte.

Prostat büyümesinin kaç türlü ameliyatı var ?

Prostat ameliyatlarını iki ana başlık altında toplamak mümkündür; açık ve kapalı ameliyatlar. Açık prostat ameliyatları artık günümüzde BPH için gitgide daha az kullandığımız ameliyat teknikleridir. Bunun nedeni sonuçta hastada bir yara yeri olması, sondalı kalma süresinin daha uzun olması ve yan etkilerinin hasta için daha fazla olmasından kaynaklanmaktadır. Bu ameliyat tekniğini daha çok büyük prostatı olan hastalarda tercih ediyoruz. Halk arasında kapalı prostat ameliyatları da kendi içinde değişik şekillerde gerçekleştirilebilmektedir. En başta tüm dünyada yıllardır kabul edilmiş olan TUR ( transüretral rezeksiyon) ameliyatından bahsetmek gerekir. Burada hasta anestezi aldıktan sonra idrar borusundan bir endoskop ile girilerek tıkanıklık yapan prostat dokusunun kesilerek küçük parçalar halinde dışarı çıkarılması gerçekleştirilir. Bu yöntemde hastalar açık ameliyata göre çok daha erken dönemde sondadan kurtulurken daha rahat kendini toparlayabilmektedir. Yine endoskopik olarak idrar borusundan girilerek yapılan bir başka teknik ise prostatın buharlaştırılmasıdır. Burada prostat içerisine odaklanmış yüksek enerji verilerek çoğunluğu su olan prostat dokularının buharlaşması sağlanır. Buharlaştırma ameliyatları 1990 lardan itibaren değişik aletler ve enerji kaynakları kullanılarak gerçekleştirilmektedir. Son günlerde yoğun bir şekilde uyguladığımız green light lazer ile yapılan prostat ameliyatları da bunlara bir örnektir.

Green light lazer, ameliyat sonrası hastanın yaşam kalitesi için büyük artıları olan bir yöntem olması yanı sıra, kalp, tansiyon vs, gibi normal prostat ameliyatı riskli olan anestezi alamayan hastalara da lokal anestezi ile uygulanabilmesi sayesinde şikayetlerinden kurtulma imkanı sağlayabilmektedir. Bu yöntemin öne çıkmasına neden olan özelliklerinden birisi de cinsel işlevler üzerine olan minimal etkisidir. Normal olarak prostat ameliyatlarından sonra görülen ve uygulanan yönteme ve hastaların yaşlarına göre % 25-50 arasındaki cinsel işlev bozukluğu yüzdesi bu yöntemde en aza indirilebilmektedir. Yine erkeklerde boşalma ile ilgili olarak prostat ameliyatlarından sonra olan sorunlar bu yöntemle büyük ölçüde önleneyebilmekteyiz.

Peki bu kadar iyi özellikleri olan bir yöntem neden daha yaygın olarak kullanılmıyor?

Burada en önemli faktör sanırım tekniğin son derece yeni olmasından kaynaklanmaktadır. Ancak özellikle Istanbul’da görüldüğü gibi bu tekniğin uygulanabildiği merkezler hızla artmaktadır. Bunun yanı sıra iki önemli sorun daha vardır. Bunlardan birincisi maliyettir. Ne yazık ki bu yöntemde her hastaya bir prob (buharlaştırma ucu) kullanılmakta ve bu da maliyeti arttırmaktadır. Ancak, hastanede kalış süresinin azalması ve yan etkilerin azlığı bence bunu dengelemektedir. Tıbbi olarak ise ürologlar için en önemli sorun, ameliyat sonrasında dokular buharlaştığından doku incelenmesi ( burada bir kanser hücresi var mı sorusunun cevabının alınmasında önemlidir) için herhangi bir örneğin alınamamasıdır. Özellikle genç hastalarda eğer herhangi bir şekilde prostat kanseri şüphesi, ihtimali varsa ameliyat sonrası doku örneklerinin incelenmesi ve buna yönelik tedavinin yapılabilmesi gerekmektedir. Green light uygulaması öncesi hasta seçimi son derece bu nedenle önem taşımaktadır.

BPH ve BPH ameliyatları ile cinselliğin ilişkisi?

BPH şikayetlerinin cinsel hayatı genel olarak kötüleştirdiği birçok çalışma ile kanıtlanmıştır. BPH nedeni ile ilaç tedavisi alan ve şikayetleri azalan hastaların cinsel yaşamlarında da iyileşme olduğu görülmektedir.Cinsel hayatı aktif olarak devam eden erkeklerde ilaç tedavisi öncelikli olmalıdır. Ancak ürolojik takiplerinin düzenli bi rşekilde de yapılması önemlidir. Ancak, bu sadece bir neden sonuç ilişkisi olarak ele alınmamalıdır. Çünkü birbirlerinden bağımsız olarak da ortaya çıkabilen durumlardır.

Ameliyatlar sonrasında ise, mutlaka tüm hastalara cinsellik ile ilgili bilgi verilmelidir. Sonuç olarak prostat erkeklerdeki seks bezlerinden birisidir. Bu nedenle buna yapılan her türlü müdahalenin cinsel işlevler ile ilgili bir sorun çıkartma ihtimali vardır. Bu sadece erkeklerde ereksiyon kaybı olarak değil boşalma bozuklukları olarak da ortaya çıkabilir. Boşalma hissi olmasına karşın meninin gelmemesi, kanlı meni gelmesi gibi sorunlarla karşılaşılabilir. Bunların hastalara detaylı olarak anlatılması ve nedenlerinin söylenmesi hasta beklentilerini ve yaşam kalitesini arttıracaktır.

Mesane kanseri nasıl teşhis edilir? Mesane kanseri nasıl teşhis edilir? Sorusuna cevap şu biçimdedir; İdrarında kan gören hasta hekime başvurduğunda hekim ilk olarak idrar tahlili istemektedir. Kanamaya bir enfeksiyon sebep olmuyorsa üriner sistem ultrasonu istenir. Burada böbrekler mesane ve idrar yolları görüntülenir. Kanamaya enfeksiyonun sebep olup olmadığı da idrar tahlilinde net olarak belli olmaktadır. Mesanenin üzerinde 1 santimin üzerinde bir tümör varsa bu ultrasonda görülür. Eğer bu bilgilerle teşhis konulamıyorsa ilaçlı filmler ve ya da tomografilerle teşhis konulabilmektedir. Eğer kanser başka organlara da sıçramışsa kilo kaybı ve kemik ağrıları gibi şikayetler de gözlemlenebilir.

Mesane kanserinde sigara oldukça tetikleyici bir unsurdur. Tüm kanser türlerinde sigaranın önemli bir yeri vardır ancak mesane kanserinde sigara ayrı bir yer tutmaktadır. Kimyasal maddelerin üretiminde çalışan insanlar da mesane kanseri için risk altında demektedir. Mesane kanserinde genetik faktörler de oldukça önemlidir. Ailede mesane kanseri varsa bireylerin bu konuda daha duyarlı olmasında fayda vardır. Mesane kanseri sık olarak 50 – 70 yaşları arasında görülmektedir. 40 yaşın altında görülme sıklığı ise yüzde 1 olarak belirlenmiştir. Bu kanser türü erkeklerde kadınlara oranla daha fazla gözükmektedir. Erkeklerde kadınlara oranlar hastalığın görülme durumu iki kat daha fazladır. Mesane kanseri nasıl teşhis edilir? Sorusunu soranların kısa zamanda bir uzmana görülmelerinde de fayda vardır.

Yapılan araştırmalar Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl 52 bin insanın mesane kanserine yakalandığını ortaya koymuştur. Bu 52 bin hastanın 12 bin’i ise aynı yıl yaşamını kaybetmektedir. Türkiye’de ise her yıl 30 bin yeni mesane kanseri olgusuna rastlanmaktadır. Mesane kanserinde de diğer kanser türlerinde olduğu gibi erken teşhis son daraca önem taşımaktadır. Kanser mesanenin alt duvarlarına inmemişse temizlenmesi ç daha kolay olmaktadır.

Mesane kanseri Ankara’da Koru Hastanesi tarafından da tedavi edilmektedir. Koru Hastanesi robotik cerrahi sistemini Ankara’ya getiren ilk özel kuruluştur ve bir çok operasyon robotik cerrahi sistemi ile başarıyla gerçekleştirilmektedir. Ürolojide ülkemizin önde gelen isimlerinden birisi olan Prof. Dr. Hasan Bire de Koru Hastanesi’nde hizmet vermektedir.

İdrar yolu iltihabı geçiren 1 sünnet olmuş çocuğa karşın, 10 sünnet olmamış çocuk saptanmıştır. Sünnetin faydalarını pratik olarak şöyle sıralayabiliriz. Eğer bebeğinize mutlaka sünnet yaptıracaksanız; bebeğinizin sağlığı sizin için önemli ise, doğar doğmaz veya ilk fırsatta sünnet yapılmalıdır.Sünnet kıyafetinin yakışması, çocuğun sünnet merasimlerinden zevk alması, tüm ilginin odağında olduğunu hissetmesi ve hatta azıcık acı çekmek (ilerde torunlarına anlatacak bir şeyler olması), hediye almak, çocuk için ve hatta tüm aile için önemli olabilir. Bu sebeple, bazen, hekiminizin kararı ile de sünnet geciktirilebilir.

Toplumda infertilite oranı yaklaşık %15’dir.İnfertil çiftlerin yaklaşık yarısından erkek faktörü sorumludur.

Erkek infertilitesi nedenleri:

Varikosel,Obstrüksiyon(tıkanıklık),Testislerin inguinal kanalda kalmış olması,İmmünolojik nedenler,Ejekulatuar bozukluklar,Testiküler yetmezlik,Gonadotoksinler,Endokrinolojik faktörler,Enfeksiyon,Seksüel disfonksiyon,Sistemik hastalıklar,Sertoli Cell Only sendromu,Genetik faktörler.

İnfertil erkeğin değerlendirilmesinde aşağıdaki yöntemler izlenir:

-Ayrıntılı anamnez:Burada infertilite (kısırlık)süresi,daha önce yapılan tetkik ve tedaviler,ilişki sıklığı,çocukluk çağında geçirilmiş enfeksiyonlar,Sistemik hastalıklar(Diabet,Multipl Skleroz gibi),Önceki geçirilmiş cerrahi operasyonlar kullanılan ilaçlar,ailesel öykü alınır.

-Fizik inceleme:Penis boyutunun küçük olması hipogonadizm için uyarıcı olabilir.Üretrada hassasiyet veya sertlik üretrit veya üretral darlık nedeni olabilir.Testislerin hacimlerinin değerlendirilmesi oldukça önemlidir.Testis hacminin az olması sperm üretiminde azlık ile paralel olmaktadır.Testis uzun aksı en az 4 cm. olmalıdır.Testislerin kıvamı da çok önemlidir,çok sert –nodüler veya çok yumuşak olmamalıdır.Epididimlerin sert olarak ele gelmesi kronik epididimit ve obstrüksiyonu gösterebilir.Varikosel ele geliyorsa testiküler atrofi ve semen parametrelerinde bozulmaya yol açabilir.Eğer muayenede damar genişlemeleri ele geliyorsa 2.veya 3. derecede olabilen varikosel operasyondan fayda görebilir.

-Laboratuar testleri:İlk olarak semen analizi ile başlanmalıdır.Semen analizi için 3 günlük cinsel perhiz gerekir.WHO referans değerleri:

Volüm

2 ml.den büyük olmalı.

pH

7.2 ve büyük olmalı

Sperm yoğunluğu 20 milyon

Motilite A+B % 50

Morfoloji %15 normal Stric kriter.

Vitalite %75

Lökosit 1 milyondan az olmalı.

Sperm morfolojisi spermin dölleme yeteneğini belirler.Morfolojinin yani şeklin normal olmasıyla spermin fonksiyonunun iyi olması arasında doğru oranlı bir korelasyon vardır.Morfoloji bozukluğunun nedenleri arasında doğumsal anomaliler,varikosel,yüksek ateş,enfeksiyonlar,sigara,alkol,uyuşturucu sayılabilir.Morfolojik bozukluklarda ideal olan 6 hf. sonra semen analizini tekrar ettirip sorunun devam edip etmediğine bakmaktır.

Hormonal değerlendirme:Muayene normal veya obstrüksiyon dediğimiz tıkanıklık varsa FSH,LH,Testosteron normaldir.

Spermatojenik yetmezlik varsa FSH yüksektir.LH ve Testosteron normaldir.

Testiküler yetmezlik varsa FSH,LH yüksek ve Testosteron normal veya düşüktür.

Hipogonadizm de ise tüm hormonlar düşüktür.

FSH hormonu seminifer tubulusların fonksiyon durumunu yansıtır.2-3 kat yüksek olması spermatogenezin olumsuz etkilendiğini yansıtır.

LH hormonu ise testiküler testosteronun leydig hücrelerinden salınımını indükler.

İnfertil erkeklerde %6 olan karyotip anomalileri azospermiklerde %10-15 olarak bulunur.Anomali olarak da monozomi,trizomi,translokasyonlar saptanır.

Azospermik hastalarda seks kromozom anomalileri,oligospermiklerde ise otozomal kromozom anomalileri daha sık görülür.

Spermatogenezden Y kromozomunun sorumlu olduğu bilinmektedir.Y kromozomu üzerinde bulunan AZF bölgesindeki genlerde oluşacak mikrodelesyonlar spermatogenezi olumsuz etkilemektedir.Cerrahi sperm elde etme yöntemleri:

MESA: Epididimden açık mikrocerrahi girişim yoluyla sperm elde etme tekniğidir.Obstrüktif olguların düzeltilebilme olanağının olmadığı durumlarda uygulanır.

PESA: Lokal anestezi ile yapılır,minimal invaziv cerrahi bir prosedürdür.Obstrüksiyon olgularında yapılır.Ama çoğu merkez tarafından uygulanmaz.

TESA: epididimin MESA yada PESA gibi yöntemlere uygun olmadığı ve sperm üretiminin var olduğu bilinen olgularda yapılır.

TESE: Açık cerrahi bir yöntemdir.Sperm elde etme ihtimali yüksek dokuların petri kabına alınıp incelenmesi ile yapılır.Özellikle non-obstrüktif azospermi olan olgularda sperm sağlanması için yapılır.TESE işleminden sonra testis içindeki testosteron baskılanacağı için 6 ay kadar iyileşme süreci verilmelidir.

MİKROTESE: Testislerden parça alma işlemi operasyon mikroskobu altında 20-30 kat büyüterek yapılır.Burada dilate tubuller toplanarak sperm çıkma ihtimali yüksek olan dokular alınmaktadır.Genel anestezi ile yapılır ve 1.5-2 saat sürer.Sperm bulma oranı yaklaşık %50 civarındadır.

Klinefelter olgularında bile MİKROTESE ile sperm bulma oranı yaklaşık %30-40 civarındadır.Klinefelter sendromu bir PGT endikasyonudur.

Tüm erkeklerin % 15 kadarında ve kısırlık sorunu ile başvuranların % 40′ında saptanan varikosel (testis damarlarında genişleme, varisleşme) en sık rastlanan ve mikrocerrahi ameliyat sonucu en başarılı sonuç aldığımız kısırlık sebebidir. Varikosel testislerde sıcaklık artışı ve toplardamardaki kanın organa geri akımı sonrası mikro dolaşımı etkileyerek sperm üretimini bozar; sayı, hareketlilik, yapı ve kromozomal yapıya etki sonucu dölleme kapasitesini olumsuz etkiler.

Varikosel neden ve nasıl ortaya çıkar?

Varikosel ergenlik yaşlarında ortaya çıkmaya başlayan ve zaman ile ilerleyen bir toplardamar hastalığıdır. Genetik yapısı uygun olan ve ayakta fazlaca duranlarda bazen ağrı ve görüntü bozukluğu ile ortaya çıkarsa da kısırlık ve diğer nedenler ile yapılan el muayenesinde saptanır. Toplardamarların içinde bulunan ve ters akımı engelleyen valf sistemini oluşturan kapakçıkların damar çapı genişlemesi sonucunda yetersiz kalması ile testislerin toplardamar çıkışında basınç artışı gerçekleşir. Artan basınç sonucu testis dokusu içindeki kan dolaşımı (mikrosirkülasyon) bozularak sperm üretimi etkilenir.

Varikosel belirtileri nelerdir?

Varikosel yumurtadan bacağa yayılan ağrı ve sıcak ortamda torbada belirginleşen kıvrımlı damar yapısı ile fark edilebileceği gibi sadece kısırlık için yapılan tetkikler sırasındaki el muayenesi ile de saptanabilir.

Varikosel hangi sorunlara yol açar?

Varikosel tek başına bir sağlık sorunu oluşturmaz. Sperm hücrelerini etkileyerek kısırlık sebebi olması ve bazen de ağrıya neden olması nedeni ile tedavisi gerekir. Ağrı sorunu olmayan ve kısırlığın sorun oluşturmadığı kişilerde herhangi bir tedavi yapılmasına gerek yoktur.

Varikosel tanısı nasıl konulur ?

Farklı derecelerde görülebilen varikoselin tanısı bu konuda tecrübeli bir Üroloji- Androloji uzmanı tarafından doğru şartlarda yapılacak detaylı bir muayene ile konulmalıdır. Sadece doppler ultrasonografi ile saptanabilen varikosellerin ameliyat edilmesi fayda sağlamadığından çok özel durumlar dışında varikosel tanısı için hassas bir muayeneden başka herhangi bir tetkik (ultrason vb.) istenmemelidir.

Varikosel tedavisi nasıl yapılmalıdır?

Varikosel tanısı konulan kişiye kısırlık sorunu için öncelikle mikrocerrahi varikosel ameliyatı önerilmelidir, Varikosel saptananlara ilk tercih olarak ilaç tedavisi veya tüp bebek yöntemleri uygulanması doğru değildir. Doğru tanı konulması ve mikrocerrahi yöntemin başarıyla uygulaması ile tedavisi gerçekleştirilen varikosel hastalarında spermiyogram parametrelerinde % 80′in üzerinde istatistiki anlamlılık gösteren düzelme sağlanır ve bunların çoğu başka bir tedavi gerektirmeden çocuk sahibi olabilirler. Geri kalanların önemli bir kısmı ise rahimiçi aşılama gibi, tüp bebek uygulamasından daha kolay ve ekonomik bir yöntemden faydalanabilir seviyeye geleceklerdir.

Daha önce varikosel ameliyatı yaptırmış fakat olumlu sonuç alamamış olanların önemli bir kısmında nüks varikosel tabir edilen durum saptaysa da varikoselin ameliyat sonrası nüks etmesi mümkün değildir. Gerçekleştirilen ameliyatın teknik nedenler ile yetersiz kaldığı bu vakalarda mikrocerrahi düzeltme ameliyatı uygulanarak olumlu sonuç alınabilmektedir.

Tüpbebek (mikro-enjeksiyon) uygulamasından önce varikoselin opere edilmesi ile sperm hücrelerinin dölleme yeteneğini azaltan, kromozomlardaki parçalanma oranını arttıran etkinin ortadan kaldırılması ile hamilelik oranlarının arttığı saptanmıştır.

Kısırlık nedeni ile başvuran erkeklerde varikosel tanısının muayene ve doppler ultrasonografi yöntemlerinin yanlış uygulanmaları sonucu ve hatta bazen maalesef ticari yaklaşımlar ile gereğinden çok konulduğunu ve gereksiz olarak ameliyatlar uygulandığını bilmekteyiz. Mikrocerrahi varikosel ameliyatını ülkemizde başlattığım 1993 senesi itibarı ile 2500’den fazla mikrocerrahi ameliyat yapmış olmama rağmen hatalı varikosel tanısı ile bana ameliyat için başvuran yüzlerce kişiye de ameliyat olmaları gerekmediğini zorlukla izah etmek zorunda kaldım.

Hassas mikrocerrahi yöntemlerin kullanılmasıyla gerçekleştirilen bu özel operasyon yerine uygulanan diğer teknikler veya mikrocerrahinin tekniğin başarısız uygulanması neticesi varikosel ameliyatı uygulanan hastaların yaklaşık % 40′ında varikosel ortadan kalkmamaktadır. Hastaların bir kısmında ise lenf kanallarının bağlanması sonucu hidrosel, hatta atardamarların bağlanması neticesinde yumurtanın dumura uğraması gibi çok ciddi ve düzeltilmesi imkan dahilinde olmayabilecek komplikasyonlar meydana gelebilmektedir. Fayda oranı % 80′lerin üzerinde olan varikosel ameliyatının gereksiz ve başarısız uygulamaları sonucu bu oran % 20′lere dek düşebilir. Bu nedenle ameliyat önerilen kişilerin konuyu basite almayıp detaylı tetkik ederek uzmanlar ile konsülte etmeleri uygundur.

Varikosel konusunda yanlış bilinenler ve bilimsel gerçekler:

Varikosel en sık saptanan ve başarılı tedavi ile en olumlu neticelerin alındığı erkek kısırlığı sebebidir. Varikosel teşhisi doppler ultrason ile değil, el muayenesi ile yapılmalıdır. Doppler ultrason ile çok sayıda kişiye hatalı olarak varikosel teşhisi konulmakta ve gereksiz ameliyatlar yapılmaktadır. El ile muayenede saptanamayan varikosel opere edilmemelidir; fayda sağlamaz.

Varikoseli olan erkeklere öncelikle tüp bebek, ICSI, aşılama benzeri yardımlı üreme teknikleri uygulanmamalıdır. Varikosel spermin kromozomal yapısını bozarak (DNA fragmantasyonu) yumurtayı dölleme gücünü azaltmakta; dölleme gerçekleşse dahi düşük oranını yükseltmektedir. Ayrıca tüp bebek sadece son çare olarak görülmeli, bebekte doğumsal anomali ve hastalık risklerini yaklaşık %30 kadar arttırdığı ve anne açısından da riskli olduğu unutulmamalıdır.

Varikosel ameliyatında teknik olarak en başarılı ve komplikasyon ihtimali en düşük yöntem mikrocerrahidir. Mikrocerrahi varikosel operasyonunda teknik başarı %99 üzerine çıkmakta, önemli komplikasyon oranı %0’a, önemsiz komplikasyon oranı %3-5’e yaklaşmaktadır. Diğer cerrahi yöntemlerde hidrosel riski %40’a, atardamar hasarı %5’e kadar çıkmaktadır.

Varikoselin başarılı bir cerrahi sonrası nüks etmesi yani tekrarlaması mümkün değildir fakat yapılmış olan operasyon yetersiz kalabilir ve bu durumlarda mikrocerrahi düzeltme ameliyatı uygulanabilir. Mikrocerrahi dışındaki operasyon yöntemlerinde uygulanan teknik nedeni ile yetersiz cerrahi oranı %40′a kadar çıkmaktadır.

Mikrocerrahi varikosel ameliyatı basit bir cerrahi girişim değildir; mikrocerrahi konusunda uzmanlaşmış, deneyimli ellerde başarılıdır, her teknik gibi hatalı ve yetersiz uygulamaları ciddi komplikasyonlara, organ kaybına yol açabilir. Başarısız varikosel ameliyatı sonrası komplikasyonlar nedeni ile sorun yaşayan, spermiyogramları daha da bozulan çok sayıda hasta bulunmaktadır.

Her uygulanan mikrocerrahi ile varikosel ortadan kalkmayabilir, atardamar ve lenfatik kanal hasarları ile hidrosel ve organ kaybı gibi komplikasyonlar görülebilir; uygulanan teknik kadar tekniğin ne kalitede uygulandığı da çok önemlidir! Yurtdışından döndükten sonra ülkemizde 1992’de başlatarak 2500’den fazla vakada uyguladığım bu tekniği birçok asistanıma öğreterek Türkiye’nin değişik bölgelerinde yaygınlaşmasına katkı sağladım. Özellikle üniversite hastanelerinin Androloji ile ilgilenen öğretim üyeleri arasında mikrocerrahi teknik ile varikosel ameliyatı son yıllarda en çok tercih edilen yöntem haline gelmiş olup yurtdışındaki seçkin klinikler de mikrocerrahi tekniği benimsemiştir.

Prostat biyopsisi prostat dokusunun patolojik değerlendirme yapmak ve olası kanser varlığını tespit etmek amacıyla örneklenmesi işlemidir.

PROSTAT BİYOPSİSİ İLE İLGİLİ GENEL BİLGİLER:

Amaç tanı koymak ve kanser hakkında detaylı bilgi edinebilmektir.

Biyopside temel amaç hastada kanser bulunup bulunmadığının ortaya konmasıdır; ancak prostat kanserinde biyopsi uygulaması yıllar içinde bu temel hedefin ötesine geçmiş, kanserin karakteristik özelliklerinin de değerlendirildiği ve bu bilgiler doğrultusunda tedavi yaklaşımının belirlendiği bir işlem konumuna gelmiştir. Biyopsi sonucunda elde edilecek bilgiler içerisinde kansere ait Gleason skoru ve tümör hacmi (kaç parçada ve ne uzunlukta kanser saptandığı) tedavi kararlarında çok önemli yer tutar.

Prostat biyopsisi sık uygulanan bir işlemdir.

Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl yaklaşık olarak 1 milyon biyopsi uygulanmaktadır.

Prostat Ultrasonografisi

Prostatın anatomik olarak rektumun (kalın bağırsak son kısmı) hemen önünde yer alması, transrektal yoldan (makattan) yapılan görüntülemenin etkili olmasını sağlamaktadır. Prostat görüntülemesinde sıklıkla Gri-Skala ultrasonografi (US) kullanılmaktadır. US ile prostatın hacmine dair bilgiler elde edilirken, prostat dokusu çeper düzensizliği ve şüpheli hipoekoik (daha koyu görüntü veren) alanlar açısından da taranmalıdır. Yetişkin bir erkekte normal prostat 20-25 gr. olarak kabul edilirken, bu değer 50 yaş sonrası artış göstermektedir. Prostatta tümörün sıklıkla kaynak aldığı periferik zon adı verilen bölge US’de homojen bir ekojenite gösterirken, daha nadir kanser gelişen tranzisyonel zon genellikle heterojen görünümdedir.

İlk Biyopsi Kararının Alınması: PSA ve Prostat Muayenesi

Prostat spesifik antijen (PSA) kan testi veya dijital rektal muayene gibi ilk testlerden elde edilen sonuçlar prostat kanseri olabileceğini düşündüğünde ürologunuz bir prostat biyopsisi önerebilir. Prostat biyopsisinden alınan doku örnekleri, prostat kanserinin bir işareti olan hücre anormallikleri açısından mikroskop altında incelenir. Kanser varsa, ne kadar çabuk ilerleyeceğini belirlemek ve en iyi tedavi seçeneklerini belirlemek için değerlendirilir.

Prostat Biyopsisi Endikasyonları

• Prostat kanseri tespitinde prostat biyopsisi kullanılır.
• Doktorunuz aşağıdaki durumlarda bir prostat biyopsisi önerebilir:
• PSA testi sonuçlarınız yaşınıza göre normalden yüksek seviyelerde ise
• Doktorunuz dijital rektal muayene sırasında sertlikler veya diğer anormallikler bulursa
• İlk biyopsi sonucunuz benign geldi, ancak takiplerinizde yüksek PSA düzeyleriniz varsa
• Daha önce yapılmış bir biyopside, anormal fakat kanserli olmayan prostat doku hücreleri ortaya çıkmışsa

Tek bir yüksek PSA sonucu hemen biyopsi gerektirmez

Prostat biyopsisi kararı alınmasında yüksek PSA düzeyi tartışmasız önemli bir parametredir; bununla beraber, tek bir ölçümde saptanan yüksek PSA düzeyi ile biyopsi kararı alınması bugünkü öneriler ışığında genellikle uygun değildir.

PSA düzeyinin birkaç hafta içinde aynı laboratuvarda ve aynı teknik ile ikinci bir ölçümünün yapılması uygun olacaktır. Ölçüm öncesi sonucu değiştirebilecek işlemlerden kaçınılmalı (örneğin sonda koyulması, sistoskopi) ve iki gün cinsel perhiz uygulanan bir dönemden sonra kan alınmalıdır.

Prostat kanseri olmadığını garanti edecek bir PSA düzeyi yoktur

Prostat biyopsisi kararında PSA düzeyi değerlendirilirken, prostat kanserinin olmadığını garanti edecek bir PSA düzeyi olmadığı unutulmamalıdır.

Biyopsi Öncesi Hazırlık

Biyopsiniz yapılacaksa, size hazırlık ile ilgili bilginin yanında, bunların yazılı olduğu bir form da verilecektir.

Biyopsi Öncesi Antibiyotik Kullanımı

İşleme bağlı olarak ortaya çıkabilecek enfeksiyon riskini en aza indirgemek için size verilecek olan antibiyotik kullanımını ifade eder. Biyopsi işlemi öncesi koruyucu antibiyotik uygulaması şarttır. Yapılan çalışmalarda koruyucu antibiyotik uygulanan hastalarda enfeksiyon ile ilişkili komplikasyonlarda belirgin olarak azalma gözlenmiştir.

Kalın Bağırsak (Rektum) Temizliği

Bağırsak temizliğinin enfeksiyon oranlarını azalttığına dair güvenilir kanıt yoktur. Teorik olarak lavman uygulaması ile işlem hasta ve doktor açısından daha konforlu hale gelebilmekte, kalın bağırsaktan prostata bakteri bulaşı azalmakta, ayrıca kalın bağırsağın boş olduğu durumda prostatın görüntülemesi daha iyi yapılabilmektedir.

Hasta Pozisyonu

İşlem sıklıkla hasta sola dönük yan yatarken ve diz ve kalça karına doğru çekili pozisyonda yapılır.

Prostat Biyopsisinde Lokal Anestezi Uygulaması

Tüm güncel tıbbi kılavuzlar prostat biyopsisinin lokal anestezi eşliğinde uygulaması gereken bir işlem olduğu konusunda hemfikirdir. Lokal anestezi için tanımlanmış farklı teknikler mevcuttur. Bunlardan birisi olan anestezikli jelin kalın bağırsak içine sıkılması uygulaması işlemin tümü için tek başına yeterli değildir. Prostat çevresindeki sinirlerin lokal anestezi enjeksiyonuyla bloke edilmesi çok daha etkili ağrı kesici etki gösterir. Biyopsi işleminin başlangıcında US probunun makattan içeri yerleştirilmesi kişiler için rahatsızlık ve ağrı hissinin ilk oluştuğu ve hastanın kaygısının arttığı önemli bir aşamadır. İşlemin bu aşamasında hasta konforunu artırmak için anestezikli jel uygulaması çok yararlı olmaktadır. Bu uygulama sinir blok amaçlı anestezik madde enjeksiyonu esnasındaki yanma hissini de azaltmaktadır. Jel uygulamasından 5-10 dk. sonra prostat çevresindeki sinirlere ilaç enjekte edilerek ağrı hissini algılayan sinirler bloke edilir ve işlemin tamamen ağrısız olması sağlanır.

Prostat biyopsisinde prostattan kaç parça alınır?

İlk kez uygulanan standart bir biyopside genellikle toplam 12 parça ile örnekleme yapılır. Prostat hacmi büyükse parça sayısı 18’e çıkartılabilir. Tekrarlanan bir biyopsi söz konusuysa, daha fazla sayıda, örneğin 24 parça, alınabilir.

Prostat Biyopsisi sonrasında neler olabilir?

İşlem sonrası 1-2 gün idrardan yanma ve kanama olabilir. İdrar ve gaita ile birlikte birkaç gün kan gelebilir. İdrar yapmada zorluk çeken hastalarda işlemden sonra şikayetlerinde artma olabilir. Menide birkaç hafta kadar renk değişikliği olabilir. Üşüme, titreme ve ateş yüksekliği ya da aşırı derecede kanama olduğunda acilen doktorunuza başvurmanız gerekir.